Trajtimi, Shkaqet, Diagnoza dhe Mundësitë e Ndërtimit të Familjes
Pamjaftueshmëria primare e vezores (POI) është një shkak i mundshëm i infertilitetit femëror . Njohur gjithashtu si dështimi i parakohshëm i ovaries, gratë me POI nuk ovulojnë rregullisht dhe nuk kanë gjasa të konceptojnë me vezët e tyre. Mënyra më e suksesshme e trajtimit të fertilitetit është IVF me një vezë ose donator të embrionit.
Gratë me POI përjetojnë shenja klinike dhe nganjëherë simptoma të menopauzës para 40 vjetësh.
(Mosha mesatare e menopauzës është midis 48 dhe 55.) Kjo çrregullim mund të quhet edhe si hypogonadism hypergonadotropic (HH) ose hypogonadism primar.
POI nuk është menopauzë. Ndërsa çrregullimi dikur quhej edhe "menopauzë e parakohshme", ky emër është i pasaktë.
Gratë që kanë kaluar nëpër menopauzë nuk marrin periudha, nuk mund të ovulojnë dhe nuk mund të mbeten shtatzënë me vezët e tyre.
Gratë me POI herë pas here mund të ovulojnë dhe mund të kenë një kthim të periudhave të rregullta menstruale (edhe vite pas diagnozës). Gjithashtu, konceptimi me vezët e tyre nuk është krejtësisht e pamundur. (Më shumë për këtë më poshtë.)
Pamjaftueshmëria primare e vezoreve nuk është një shkak i zakonshëm i infertilitetit, por as nuk është e rrallë. Rreziku i diagnozës rritet me moshën:
- 1 në 1,000 gra të moshës 15 deri në 29 vjeç janë diagnostikuar me POI
- 1 në 250 për gratë e moshës 30 deri në 35 vjeç
- 1 në 100 për gratë e moshës 35 deri në 40 vjeç
Marrja e një diagnoze të pamjaftueshmërisë së ovarian primar mund të jetë shkatërruese.
Kur mjeku juaj ju tregon se shanset e tua për të pasur fëmijë të lidhur në mënyrë gjenetike me ju janë jashtëzakonisht të pamundura, mund të ndiheni të hutuar, të zemëruar dhe thellësisht të trishtuar. Ju mund të ndjeni turp dhe madje edhe shprese. Në fillim, mund të ndihesh i pashpresë ose i hutuar.
Këto janë ndjenja normale që kanë .
Nëse e keni marrë këtë diagnozë, ju lutemi të kontaktoni për mbështetje.
Bisedoni me mjekun tuaj, një terapist të njohur me shterpësinë dhe, nëse është e mundur, një grup mbështetjeje për shterpësinë , kështu që mund të brengosni dhe të eksploroni plotësisht mundësitë tuaja.
Me kalimin e kohës për shërim, është e mundur që të ketë një jetë të plotë dhe të lumtur me pamjaftueshmëri primare ovarian.
Pse është e vështirë të konceptohet me pamjaftueshmërinë e pjesshme të ovarianëve?
Veshjet e një gruaje të rritur të shëndetshme përmbajnë dhjetëra mijëra folikula . Në çdo gjëndër është një vezë e mundshme . Vetëm një përqindje e vogël e këtyre follicles ndonjëherë do të pjek, ovulate, dhe kanë potencial për t'u bërë një embrion.
Është e natyrshme dhe normale që folikulat të ulen me kalimin e kohës.
Rasti në fjalë, një vajzë e shëndetshme foshnje lind me mbi 1 milion vezë. Por deri në kohën që arrin pubertetin, ajo tashmë do të zbresë në vetëm 300,000.
Është gjithashtu normale që folikulat të mos reagojnë në mënyrë efektive ndaj hormoneve që shkaktojnë rritjen e vezëve dhe ovulimin. Kjo është shkaku i shterpësisë lidhur me moshën , dhe pse gratë më të moshuara 40 dhe më shumë kanë më pak gjasa të krijojnë sesa një grua 30 vjeçare.
Megjithatë, në gratë me pamjaftueshmëri primare ovarian, vezoret e tyre nuk funksionojnë siç pritej.
Ovaret mund të kenë më pak folikula sesa ato që pritet për një grua në moshën e tyre.
Numri i tyre i folikulit antral (një metodë për të vlerësuar totalin total të folikulave në dispozicion në vezoret) do të jetë i ulët.
Gjithashtu, vezoret dhe folikulat e tyre nuk do t'i përgjigjen efektivisht hormoneve që synojnë të stimulojnë maturimin e vezëve dhe ovulimin. Edhe vezoret mund të dështojnë të prodhojnë nivele normale të estrogjenit.
Kjo është arsyeja pse barërat e fertilitetit nuk janë domosdoshmërisht efektive në gratë me POI.
Drogat e fertilitetit do të funksionojnë vetëm nëse ekzistojnë follicles të mjaftueshme në vezoret që do të stimulohen dhe nëse ato folikula do të përgjigjen kur ekspozohen ndaj hormoneve ovuluese-stimuluese.
Në POI, follicles "injorojnë" ose të paktën nuk i përgjigjen plotësisht të drogës pjellorisë.
Clomid ose gonadotropinat zakonisht nuk arrijnë të stimulojnë zhvillimin e vezëve të shëndosha ose ovulimin.
Edhe nëse ato mund të nxisin ovulimin, vezët mund të jenë me cilësi të dobët. Kjo e bën më pak të mundshme fekondimin dhe shtatzëninë.
Simptomat e pamjaftueshmërisë së ovarianëve fillorë
Pamjaftueshmëria primare e vezores është një çrregullim i spektrit. Disa raste të POI janë më të këqija se të tjerët.
Kjo gjithashtu do të thotë se gratë do të kenë shkallë të ndryshme simptomash.
Simptoma më e zakonshme janë periudhat e parregullta. Gratë me POI munden
- Nuk keni periudha (amenorrea)
- Keni periudha që vijnë rrallë (më shumë se çdo 35 ditë)
- Kanë periudha që vijnë në mënyrë të parregullt (ndryshon për më shumë se disa ditë nga muaji në muaj)
- Keni gjakderdhje të pazakontë menstruale (periudha shumë të lehta ose ndriçim)
Është gjithashtu e mundur për një grua me POI të shkojë pa cikle menstruale të rregullta për vite me rradhë, dhe pastaj të fillojë papritur menstruacionin përsëri.
Disa, por jo të gjitha, gratë me POI përjetojnë simptoma nga nivelet e ulëta të estrogjenit. Këto simptoma mund të jenë të vazhdueshme ose të vijnë e të shkojnë.
Këto simptoma mund të përfshijnë:
- Marrëdhënie të dhimbshme
- Thatësi vaginale
- Libido e ulët
- Hot flash dhe / ose djersitje natën
- Pagjumësi ose vështirësi në gjumë
- Depresioni dhe / ose ankthi
Nëse keni cikle të parregullta, por nuk keni këto simptoma të ulta të estrogjenit, a do të thotë kjo që nuk keni POI?
Jo domosdoshmërisht.
Midis 50 dhe 75 për qind e grave me POI do të ovulojnë dhe lëshojnë estrogjen herë pas here.
(Kjo është ndryshe nga një grua që ka kaluar nëpër menopauzën aktuale. Pas menopauzës, ovulimi dhe nivelet e estrogjenit para menopauzës nuk ndodhin fare.)
Megjithatë, para se të shqetësoheni, ka shumë shkaqe të mundshme për ovulim të parregullt ose mungesë .
Më pak se 10 për qind e grave me anovulim do të diagnostikohen me POI.
Shkaqet më të zakonshme për ovulacion të parregullt përfshijnë sindromën ovarian polycystic (PCOS) , hiperprolactinemia, dhe infertilitetit lidhur me trashje .
Testimi i fertilitetit dhe bërja e një diagnozë të pamjaftueshmërisë së ovalës fillestare
Një diagnozë e pamjaftueshmërisë primare ovarian nuk mund të bëhet vetëm mbi simptomat.
Ka shkaqe të tjera të mundshme të cikleve të parregullta dhe nivele të ulëta të estrogjenit, përveç pamjaftueshmërisë primare ovarian.
Mjeku juaj mund të urdhërojë testet e mëposhtme para diagnozës:
- Një test shtatzënisë (për të konfirmuar këtë nuk është arsyeja pse periudhat tuaja janë ndalur)
- Nivelet e FSH (do të jenë në nivelet e menopauzës me POI)
- Estradiol (estrogjen) nivelet (shpesh të ulëta në gra me POI, por jo gjithmonë)
- AMH (për vlerësimin e rezervave të përgjithshme ovarian )
- Prolaktina (për të përjashtuar hiperprolactinemia)
- Numërimi i folikulit anthral (një ultratinguj, gjithashtu për të vlerësuar rezervat e vezoreve)
- Testi i sfidës së Clomid (për të vlerësuar se si vezët tuaja u përgjigjen drogave të fertilitetit)
Nëse nivelet e FSH tuaj janë jashtëzakonisht të larta dhe në rang menopausal, mjeku juaj ka të ngjarë të riorganizojë testin për një muaj më vonë për të konfirmuar.
Nëse rezultatet përsëriten, dhe ju jeni 40 vjeç ose më i ri, mjeku juaj mund t'ju diagnostifikojë me POI.
Çfarë shkakton pamjaftueshmërinë primare të ovarianëve?
Për shumicën e grave me POI, ajo do të mbetet e panjohur se çfarë e shkaktoi sindromën.
Pamjaftueshmëria primare e vezoreve është e lidhur me një sërë sëmundjesh autoimune, duke përfshirë sindromën e syve të thatë, artritin reumatoid dhe lupusin. Sidoqoftë, mënyra se si janë të lidhura nuk është e qartë.
Disa raste të POI janë për shkak të mutacioneve gjenetike. Fragile-X dhe Turner mund të shkaktojnë POI.
Megjithatë, hulumtimi i ri gjenetik ka gjetur se deri në 20 deri 25 përqind të rasteve të POI mund të shkaktohen nga faktorë gjenetikë (përfshirë Fragile-X dhe Turner sindromë).
Kjo është ende në fazat e hershme të hulumtimit, kështu që testimi më i saktë ende nuk është në dispozicion. Megjithatë, në të ardhmen, testimi gjenetik mund të jetë në gjendje të identifikojë më tej ata në rrezik.
Duke pasur parasysh lidhjen e mundshme gjenetike, nuk është e çuditshme që një histori familjare e pamjaftueshmërisë primare ovarian ndodh në 10 deri në 15 për qind të rasteve.
Është e panjohur nëse gratë me pamjaftueshmëri primare të ovaries lindin me vezë më pak ose nëse pjellshmëria e tyre ulet më shpejt.
Pamjaftueshmëria primare e vezores mund të shkaktohet edhe nga trajtimet mjekësore.
Disa trajtime të kancerit, duke përfshirë kimioterapinë, rrezatimin dhe kirurgjinë, mund të çojnë në POI.
Pamjaftueshmëria primare e vezoreve që ndodh pak pas trajtimit njihet si dështimi akut ovarian.
Është e rëndësishme të dini se pjellorinë e zvogëluar pas trajtimit të kancerit nuk është gjithmonë e përhershme. Nëse fertiliteti juaj do të kthehet pjesërisht ose plotësisht do të varet nga mosha juaj kur ju keni marrë trajtimin e kancerit dhe çfarë trajtimesh kanceresh janë përdorur.
Nëse jeni diagnostikuar me kancer dhe nuk keni filluar ende trajtimin e kancerit, bisedoni me mjekun tuaj për ruajtjen e fertilitetit tuaj. Mund të jetë e mundur të ngrihni vezët ose indet ovale .
Trajtimi i fertilitetit për pamjaftueshmërinë e ovarianëve fillorë
Mundësia më e mirë dhe shpesh vetëm e trajtimit të pjellorisë për gratë me pamjaftueshmëri fillestare spontane ovarian është IVF me një vezë ose donator të embrionit.
Nëse përveç POI ka probleme të mitrës, një zëvendësues gjithashtu mund të jetë i nevojshëm për të mbajtur shtatzëninë. Por kjo nuk është e zakonshme.
Donatori i vezës ose i embrionit mund të jetë një donator i njohur - një mik apo anëtar i familjes - por më shpesh, dhuruesi është i panjohur. Klinika juaj e fertilitetit mund t'ju ndihmojë të gjeni një dhurues vezësh, ose mund të punoni me një bankë vezësh apo agjenci.
Një donator embrioni mund të organizohet nëpërmjet klinikës suaj të plleshmërisë ose një agjencie.
Jini shumë të kujdesshëm ndaj reklamave në internet dhe ofertave për dhurimin e vezëve ose embrionit. Ka njerëz atje duke kërkuar për të mashtruar prindërit e dëshpëruar nga paratë e tyre.
IVF me një donator vezësh është shumë i suksesshëm. Në fakt, IVF donatorët e vezës kanë normat më të larta të suksesit të të gjitha opsioneve të trajtimit IVF .
Një studim zbuloi se gratë që përfunduan tre cikle të IVF me vezë donatorësh kishin një shans 90 për qind të suksesit të shtatzënisë.
Kostoja është pengesa më e madhe për IVF-në e vezëve.
Një cikël i freskët i vezëve mund të jetë midis $ 25,000 deri në 35,000. Kur mendoni se mund të keni nevojë të bëni cikle të shumëfishta, shpenzimet mund të bëhen shpejt dërrmuese.
Përdorimi i vezëve të ngrira nga një bankë veze mund të jetë pak më pak e kushtueshme, ashtu si mund të "ndajë" një donator vezësh me një çift tjetër. Një mënyrë tjetër për të ulur kostot është që të ketë një donator të njohur, si një mik ose një anëtar i familjes.
Megjithatë, cikli mund të jetë ende në rangun prej $ 15,000 deri në 20,000.
IVF donator i embrionit është dukshëm më pak i kushtueshëm, dhe madje edhe më i lirë se IVF i rregullt.
Sipas RESOLVE, cikli mesatar i donatorëve të embrionit në një klinikë të plleshmërisë kushton midis $ 2,500 dhe 4,000.
Sidoqoftë, kjo pagesë nuk përfshin ligjin dhe këshillimin e nevojshëm psikologjik. Tarifa mund të jetë më e lartë nëse organizohet nëpërmjet një agjencie.
Shkalla e suksesit për dhurimin e embrionit ndryshon shumë. Ajo do të varet nga klinika e pjellorisë, gjendja e pjellorisë së çiftit, që i dhuroi embrionet, dhe çfarëdo faktorësh mitër mund të jenë në lojë për ju.
Marrja e vendimit për të përdorur një vezë ose donator të embrionit mund të jetë emocional dhe i vështirë. Duke pranuar që ju nuk mund të jeni në gjendje të keni një pasardhës gjenetik mund të jetë zemërthyer.
Zgjedhja e një donatori të embrionit do të thotë që ju dhe partneri juaj nuk do të lidhen genetikisht me fëmijën. Me dhurimin e vezëve, vetëm ju nuk do të keni lidhje gjenetike.
Këshillimi me një terapist me përvojë në çështjet e pjellorisë nuk rekomandohet vetëm por rekomandohet nga shumica e klinikave para fillimit të trajtimit.
A mund të bëhem shtatzënë me vezët e mia? Do të më duhet të përdor një donator të vezës?
Gratë që kanë kaluar trajtimin e kancerit mund të jenë në gjendje të përdorin vezët ose embrionet e tyre nëse ata ndërmorën hapa për të ruajtur pjellorinë e tyre para trajtimit. Kjo mund të ketë përfshirë ngrirjen e vezëve (vitrififikimin) , ngrirjen e indeve ovariane, ose krioprespektimin e embrionit.
Gjithashtu, disa gra që përjetojnë POI pas trajtimit të kancerit mund të kenë kthimin e funksionit ovarian.
Nëse jeni duke u përpjekur të krijoni pas kancerit, bisedoni me mjekun tuaj për mundësitë tuaja.
Nëse nuk keni kaluar nëpër ruajtjen e fertilitetit para diagnozës, konceptimi me vezët tuaja nuk ka gjasa.
Megjithatë, nuk është e pamundur.
Hulumtimet kanë zbuluar se 5 deri në 10 për qind e grave të diagnostikuara me pamjaftueshmëri primare të ovaries kanë vazhduar të krijojnë, ndonjëherë spontanisht.
Kjo mund të ndodhë me ose pa droga të fertilitetit. Ajo gjithashtu duket të jetë më e zakonshme në gratë që marrin terapinë hormonale (që ka për qëllim trajtimin e simptomave të ulëta të estrogjenit të POI.)
Disa gra shkojnë në një falje të përkohshme dhe mund të kenë vezoret e tyre të fillojnë të funksionojnë përsëri. Ata mund të kenë ciklet e tyre menstruale pas viteve të parregullta ose mungesa.
Nuk kuptohet mirë se pse disa gra shkojnë në falje ose të krijojnë dhe të tjerët nuk e bëjnë këtë.
Mjeku juaj nuk mund të parashikojë nëse kjo do të jetë gjendja juaj. Nëse vërtet dëshironi të keni një fëmijë, duke shpresuar që ju të bini në grupin me fat prej 5 deri 10 për qind nuk është një plan i mirë.
Ka dëshmi se disa gra me POI mund të jenë në gjendje të ovulojnë dhe të krijojnë me vezët e tyre nëse marrin terapi të estrogjenit para përdorimit të drogës së fertilitetit.
Hulumtimet mbi këtë metodë - terapia e estrogjenit e ndjekur nga trajtimi me gonadotropin - kanë marrë rezultate të përziera.
Ndërsa disa studime gjetën një shkallë suksesi, të tjerët nuk e kanë.
Mbani në mend se normat e suksesit për droga pjellore, IUI , ose IVF me vezët tuaja është shumë e ulët.
Duke pasur parasysh koston e trajtimit, plus lloji emocional i cikleve të trajtimit të pasuksesshëm të pjellorisë, duke lëvizur drejt në IVF me vezë donatore ose embrione mund të jetë lëvizja më e mençur.
Natyrisht, merrni një mendim të dytë. Mos shkoni direkt në IVF me një donator vezësh pa u konsultuar me më shumë se një mjek.
Megjithatë, gjithashtu nuk dëshironi të humbni burimet financiare dhe emocionale në trajtimet që nuk kanë gjasa të kenë sukses.
Shënim: nëse nuk doni të mbeteni shtatzënë dhe keni POI, nuk duhet të mbështeteni në pilula të rregullta të lindjes (ose diagnozën tuaj të infertilitetit) për kontracepcion. Pilulat e kontrollit të lindjes nuk janë studiuar në gratë me këtë çrregullim.
Gratë me POI kanë konceptuar për pilulat e kontrollit të lindjes dhe për terapinë hormonale.
Nëse dëshironi të shmangni shtatzëninë, një metodë barriere ose pajisje intrauterine mund të jetë më mirë.
Mundësitë Alternative Përveç Trajtimit të Fertilitetit
Ndërsa IVF me një vezë ose donator të embrionit ka të ngjarë të jetë opsioni juaj kryesor i trajtimit të fertilitetit, nuk është vetëm opsioni i ndërtimit të familjes suaj.
Disa çifte vendosin të ndjekin adoptimin ose të ushqejnë prindërit. Ata mund ta konsiderojnë adoptimin që nga fillimi ose të kalojnë në adoptim nëse trajtimi dështon.
- 15 Mënyra për të bërë një ndryshim në jetën e fëmijës
- 8 Arsyet për të mos ndjekur trajtimin e fertilitetit ose IVF
Zgjedhja e një jete fëmijësh është një mundësi shtesë.
Një këshilltar mund t'ju ndihmojë të merrni parasysh të gjitha zgjedhjet tuaja, kështu që ju mund të merrni një vendim të informuar.
Testimi shtesë (Jo-Fertility) Pas një Diagnoze të POI
POI është e lidhur me probleme të tjera shëndetësore. Për këtë arsye, mjeku juaj mund të urdhërojë testime të mëtejshme, duke përfshirë:
Një test i densitetit të kockave : Nivelet e ulëta të estrogjenit ju vë në rrezik për osteoporozën. Terapia e hormoneve, dieta e shëndetshme dhe stërvitja me peshë mund të ulin rrezikun.
Kariotip dhe testimi gjenetik : Disa raste të POI janë shkaktuar nga mutacione gjenetike. Disa gra mund të kenë vetëm një kromozom X në vend të dy.
Testimi gjenetik gjithashtu mund të kontrollojë për gjenin FMR1, i cili është i lidhur me sindromën e brishtë X dhe POI.
Hormonet tiroide : Gratë me POI janë në rrezik për pabarazitë tiroide. Në fakt, midis 14 dhe 27 për qind e grave me POI do të kenë gjithashtu tiroide të ulët.
Niveli i kortizolit ose testimi i stimulimit të kortikotropinës (ACTH) : Gratë me POI janë në rrezik për probleme të gjëndrave të veshkave.
Hulumtimet kanë zbuluar se afërsisht 3 përqind e grave me pamjaftueshmëri primare ovarian mund të zhvillojnë sëmundjen Addison.
Testimi autoimmun : Deri në 20 përqind të grave me POI do të përjetojnë çrregullime të tjera imune.
Gratë me pamjaftueshmëri primare ovale kanë më shumë gjasa sesa publiku i gjerë që të ketë këto probleme shëndetësore shtesë, por nuk është një e dhënë që ju do t'i përballoni ata.
Si gjithmonë, bisedoni me mjekun tuaj nëse keni pyetje ose shqetësime.
Shëndeti Fizik dhe Emocional Pas Diagnozës së POI
Gratë me nivele të ulëta të estrogjenit janë në një rrezik më të lartë për sëmundjet e zemrës, vështirësitë me seksin ( përfshirë marrëdhëniet e dhimbshme ), dhe osteoporozën.
Një trajtim i mundshëm që mjeku juaj mund të rekomandojë është terapi zëvendësuese hormonale. Zakonisht një kombinim i estrogjenit dhe progesteronit, kjo mund të lehtësojë disa nga simptomat tuaja dhe mund të zvogëlojë rrezikun e osteoporozës.
Terapia e hormoneve mund të ndihmojë gjithashtu me ndezje të nxehta dhe me humor të ulët të lidhur me estrogjen të ulët.
Trajtimi zakonisht vazhdon vetëm deri në moshën mesatare të menopauzës, kur do të ishte normale që të ketë estrogjen të ulët.
- Terapia e estrogjenit për "menopauzën e hershme"
Si me të gjitha trajtimet, ekzistojnë rreziqe dhe përfitime të mundshme.
Askush nuk e di se cilat rreziqe afatgjata janë të trajtimit të hormoneve (ose mos e bëjnë trajtimin e hormoneve) tek gratë me POI.
Diskutoni me mjekun tuaj mundësitë e trajtimit tuaj.
Gratë me pamjaftueshmëri primare ovarian mund të përjetojnë depresion dhe / ose ankth .
Kjo është pjesërisht për shkak të niveleve të ulëta të estrogjenit, por gjithashtu, diagnoza dhe infertiliteti që mund të shkaktojë gjithashtu mund të çojë në shqetësime emocionale . Nëse ka probleme me veshkave ose tiroide, këto gjithashtu mund të shkaktojnë disponimin e ulët.
Këshilla është shumë e rekomanduar. Një terapist profesionist, sidomos ai i njohur me infertilitetin, mund t'ju ndihmojë të përballoni diagnozën dhe të merrni vendime të informuara mbi mundësitë e ndërtimit të familjes suaj.
Një anti-depresant gjithashtu mund të jetë i dobishëm. Mos supozoni se nuk mund ta merrni një, nëse jeni duke u përpjekur të krijoni. Kjo është diçka për të diskutuar me mjekun tuaj të fertilitetit, mjekun e kujdesit parësor dhe këshilltarin.
> Burimet:
> Donacioni i Embrionit: Miti dhe Fakte. RREGULLAT: Shoqata Kombëtare e Steriliteti. Hyrë më 27 korrik 2016.
> Nelson, Lawrence M. Manifestimet klinike dhe vlerësimi i pamjaftueshmërisë së parakohshme të ovarianëve të parakohshëm (Dështimi i parakohshëm i ovarianëve). UptoDate.com.
> Nelson, Lawrence M; Calis, Karim Anton. "Menaxhimi i pamjaftueshmërisë së parakohshme të ovarianëve spontane (Dështimi i parakohshëm i ovarianëve). "UptoDate.com.
> Nelson LM. Pamjaftueshmëria primare e ovarianëve. Gazeta New England e Mjekësisë. 2009. 360 (6): 606-614. doi: 10,1056 / NEJMcp0808697.
> Qin Y1, Jiao X1, Simpson JL2, Chen ZJ3. "Gjenetika e pamjaftueshmërisë së ovarianëve fillorë: Zhvillimet dhe mundësitë e reja." Hum Reprod Update . 2015 nëntor-dhjetor; 21 (6): 787-808. doi: 10.1093 / humupd / dmv036. Epub 2015 gusht 4.